ANATOMI PANGGUL
Pada setiap persalinan harus di perhatikan 3 faktor berikut :
1)
Jalan lahir
2)
Janin
3)
Kekuatan yang ada pada Ibu.
Jalan lahir dibagi atas
- Bagian tulang terdiri atas
tulang-tulang panggul dengan sendi-sendinya (artikulasio)
- Bagian lunak
terdiri atas otot-otot, jaringan-jaringan, dan ligamen ligamen.
Dalam proses
persalinan pervaginam janin harus melewati jalan lahir ini. Jika jalan lahir
khususnya bagian tulang mempunyai bentuk dan ukuran rata-rata normal serta
ukuran janinnya pun rata-rata normal, maka dengan kekuatan yang normal pula
persalinan pervaginam akan berlangsung tanpa kesulitan.
Penolong persalinan harus mampu mengenal panggul normal
dalam kehamilan, serta mampu pula mengenal penyimpangan dari keadaan normal.
Kelainan panggul bawaan karena sesuatu penyakit pada umumnya jarang, dan
kalaupun ada mudah dikenal secara klinis.
1 Jalan lahir bagian tulang
a
1. Tulang-tulang panggul
Terdiri atas
os koksa disebelah depan dan samping dan os sakrum dan os koksigis di sebelah
belakang.Os koksa terdiri dari 3 bagian, yaitu os ilium, os iskhium, dan os
pubis.
Tulang-tulang ini satu dan lainnya berhubungan.di depan
terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri, disebut simfisis. Di
belakang terdapat artikulasio sakro-iliaka yang menghubungkan os sakrum dengan
os ilium. Di bawah terdapat artikulasio sakro-koksigea yang menghubungkan os
sakrum dengan os koksigis.
Diluar kehamilan artikulasio ini
hanya memungkinkan pergeseran sedikit, tetapi pada kehamilan dan waktu
persalinan dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar, misalnya ujung os
koksigis dapat bergerak ke belakang sampai sejauh lebih kurang 2,5cm. Hal ini
dapat dilakukan bila ujung os koksigis menonjol ke depan pada partus, dan pada
pengeluaran kepala janin dengan cunam ujung os koksigis itu dapat ditekan
kebelakang.
b. Os ilium merupakan tulang terbesar
dengan permukaan anterior berbentuk konkaf yang disebut fossa iliaka. Bagian
atasnya disebut krista iliaka. Ujung-ujungnya disebut spina iliaka anterior
superior dan spina iliaka posterior superior.
c. Os iskhium adalah bagian terendah
dari os koksa. Tonjolan dibelakang disebut tuber iskhii yang menyangga tubuh
sewaktu duduk.
d. Os pubis terdiri dari ramus superior
dan ramus inferior. Ramus superior os pubis berhubungan dengan os ilium, sedang
ramus inferior kanan dan kiri membentuk arkus pubis. Ramis inferior berhubungan
dengan ops iskhium kira-kira pada 1/3 distal dari foramen obturator. Kedua os
pubis bertemu pada simfisis.
e. Sakrum berbentuk baji, terdiri atas
5 vertebra sakralis. Vertebra pertama paling besar, menghadap ke depan. Pinggir
atas vertebra ini dikelnal sebagai promontorium, merupakan suatu tanda penting
dalam penilaian ukuran-ukuran panggul. Permukaan anterior sakrum berbentuk
konkaf.
f. Os koksigis merupakan tulang kecuil,
terdiri atas 4 vertebra koksigis.
2. Sendi Panggul
Terdapat 3 sendi panggul yaitu artikulasio sakroiliaka,
simfisis pubis, dan artikulasio sakrokoksigeal. Dalam kehamilan dan persalinan
artikulasio ini dapat bergeser sedikit lebih longgar. Pada disproporsi
sefalopelvik “ ringan “ kelonggarann ini kadang-kadang dapat memungkinkan
lahirnya janin pervaginam.
Artikulasio sakroiliaka
menghubungkan sakrum dengan ilium, memungkinkan gerakan terbatas ke depan dan
ke belakang, pergeseran yang terlalu lebar pada artikulasio ini sering
menimbulkan rasa nyeri di daerah persendian.
b Simfisis pubis terbentuk dari
hubungan 2 os pubis. Longgarnya hubungan simfisis ini dapat menimbulkan simfisiolisis yang
terasa sangat nyeri.
c Artikulasio sakrokoksigea merupakan
hubungan os sakrum dengan koksigis. Adanya sendi ini memungkinkan os koksigis
tertekan ke belakang pada waktu kepala janin lahir.
3 3. Ligamen-ligamen panggul
a Ligamen yang menghubungkan os sakrum
dengan os ilium pada artikulasio sakroiliaka merupakan yang terkuat di seluruh
tubuh.
b Ligamen sakrotuberosum mengikat
sakrum dengan tuber iskhii, sedang ligamen sakrospinosum menghubungkan sakrum
dengan spina iskhiadika. Kedua ligamen ini membentuk dinding posterior dari
pintu bawah panggul.
4
Pelvis Mayor dan Pelvis Minor
Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut
pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis di atas linea
terminalis, yang tidak banyak kepentingannya di dalam obstetri. Yang lebih
penting adalah pelvis minor, dibatasi oleh pintu atas panggul (inlet) dan pintu
bawah panggul (outlet). Pelvis minor berbentuk saluran yang mempunyai sumbu
lengkung ke depan (sumbu Carus). Sumbu ini secara klasik adalah garis yang
menghubungkan titik persekutuan antar diameter transversa dan konjugata vera
pada pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis di Hodge II, III dan IV.
Sampai dekat Hodge III sumbu ini lurus, sejajar dengan sakrum, untuk seterusnya
melengkung ke depan, sesuai dengan lengkungan sakrum. Hal ini penting untuk
diketahui bila kelak mengakhiri persalinan dengan cunam agar supaya arah
penarikan cunam itu di sesuaikan dengan jalannya sumbu jalan-lahir tersebut.
Bidang atas saluran ini normal berbentu hampir bulat, disebut pintu-atas
panggul (pelvic inlet). Bidang bawah saluran ini tidak merupakan suatu bidang
seperti pintu ataspanggul, aka tetapi terdiri atas dua bidang, disebut
pintu-bawah panggul (pelvic outlet).
Diantara kedua pintu ini terdapat
ruang panggul (pelvic cavity). Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas
di bawah pintu-atas panggul, akan tetapi menyempit di panggul tengah untuk
kemudian menjadi lebih luas lagi sedikit. Penyempitan di panggul tengah ini di
sebabkan oleh adanya spina iskiadika yang kadang-kadang menonjol ke dalam ruang
panggul.
5 Pintu Atas Panggul
a Pintu atas panggul merupakan suatu
bidang yang dibatasi di sebelah posterior oleh promontorium, di lateral oleh
linea terminalis dan di anterior oleh pinggir atas simfisis. Pada panggul
ginekoid pintu atas panggul hampir bundar, kecuali di daerah promontorium agak
masuk sedikit.
b Ukuran-ukuran pintu atas panggul
penting diketahui.
1 Diameter anteroposterior yang diukur
dari promontorium sampai ke tengah permukaan posterior simfisis. Diameter
anteroposterior disebut pula konyugata obstetrika.
2 Konyugata diagonalis yaitu jarak
bagian bawah simfisis ke promontorium,
yang dapat di ukur dengan memasukkan jari tengah dan telunjuk ke dalam vagina
dan mencoba meraba promontorium. Pada panggul normal promontorium tidak teraba
dengan jari yang panjangnya 12 cm.
3 Konyugata vera yaitu jarak pinggir
atas simfisis dengan promontorium diperoleh dengan mengurangi konyugata
diagonalis dengan 1,5.
4 Diameter transversa adalah jarak
terjauh garis lintang pintu atas panggul, biasanya sekitar12,5-13 cm.
5 Garis yang di buat antara
persilangan konyugata vera dengan diameter transversa ke artikulasio
sakroiliaka disebut diameter oblikua, yang panjangnya sekitar 13 cm.
. Ruang Panggul
a Ruang panggul merupakan saluran
diantara pintu atas panggul dan pintu bawah panggul. Dinding anterior sekitar 4
cm terdiri atas os pubis dengan simfisisnya. Dinding posterior dibentuk oleh os
sakrum dan os koksigis, sepanjang ± 12 cm. Karena itu ruang panggul berbentuk
saluran dengan sumbu melengkung ke depan.
b. Sumbu ini adalah garis yang
menghubungkan titik temu konyugata vera dengan diameter transversa di pintu
atas panggul dengan titik-itik sejenis di Hodge II,III dan IV. Arah sumbu ini
sesuai pula dengan arah tarikan cunam atau vakum pada persalinan dengan
tindakan.
7. Pintu Bawah Panggul
a. Pintu atas pintu bawah panggul
adalah setinggi spina iskhiadika. Jarak antara kedua spina ini disebut diameter
bispinosum adalah sekitar 9,5 – 10 cm.
b. Batas bawah pintu bawah panggul
berbentuk segi empat panjang, disebelah anterior dibatasi oleh arkus pubis, di
lateral oleh tuber iskhii, dan di posterior olekh os koksigis dan ligamen
sakrotuberosum. Pada panggul normal besar sudut (arkus pubis) adalah ± 90˚.
Jika kurang 90˚, lahirnya kepala janin lebih sulit karena ia memerlukan lebih
banyak tempat ke posterior.
c Diameter anteroposterior pintu bawah
panggul diukur dari apeks arkus pubis ke ujung os koksigis.
8 Jenis Panggul
Dalam Obstetri dikenal 4 jenis
panggul ( Pembagian Caldwell dan Moloy, 1933), yang mempunyai ciri-ciri pitu
atas panggul sebagai berikut:
- Jenis Ginekoid : panggil paling baik
untuk wanita, bentuk pintu atas panggul hampir bulat. Panjang diameter
antero-posterior kira-kira sama dengan diameter transversa. Jenis ini ditemukan
pada 45% wanita.
- Jenis Android: bentuk pintu atas
panggul hampir segitiga. Umumnya pria mempunyai jenis seperti ini, panjang
diameter anteroposterior hampir sama dengan diameter transversa, akan tetapi
yang terakhir ini jauh lebih mendekati sakrum. Dengan demikian, bagian
belakangnya pendek dan gepeng, sedangkan bagian depannya menyempit ke muka.
Jenis ini ditemukan pada 15% wanita.
- Jenis Antropoid: bentuk pintu atas
panggul agak lonjong, seperti telur. Panjang diameter antero-posterior lebih
besar daripada diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 35% wanita.
- Jenis Patipellod: sebenarnya jenis
ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. Untuk
melintang jauh lebih besar daripada ukuran muka belakang. Jenis ini ditemukan
pada 5% wanita.
9 Ukuran-ukuran Panggul
- Distansia Spinarum (± 24 cm – 26
cm); jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dekstra.
- Distansia Kristarum (± 28 cn – 30
cm); jarak yang terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krista iliaka
sinistra dan dekstra. Umumnya ukuran-ukuran ini tidak penting, tetapi bila
ukuran ini lebih kecil 2-3 cm dari angka normal, maka dapat dicurigai panggul
itu patologik.
- Ditansia oblikua eksterna (ukuran
miring luar): jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka
anterior superior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra ke spina
iliaka anterior superior sinistra. Kedua ukura ini bersilang. Jika panggul
normal, maka kedua ukuran ini tidak banyak berbeda, akan tetapi, jika pintu
panggul itu asimetrik (miring), maka kedua ukuran iti jelas berbeda sekali.
- Distansia intertrokanterika: jarak
antara kedua trokanter mayor.
- Konjugata Eksterna(Boudeloque) ± 18
cm: jarak antara bagian atas simfisis ke prosessus spinosus lumbal 5.
- Distansia Tubernum (± 10,5 cm):
jarak antara tuber iskii kanan dan kiri. Untuk mengukurnya dipakai Oseander.
Angka yang ditunjuk harus ditambah 1,5 cm karena adanya jaringan subkutis
antara tulang dan ujung jangjar, yang menghalangi pengukuran secara tepat. Bila
jarak ini kurang dari normal, dengan sendirinya arkus pubis lebih kecil dari
90˚
1 Bidang
Hodge
Bidang-bidang Hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai
dimanakah bagian terendah janin turun dalam panggul dalam persalinan.
- Bidang Hogde I: bidang yang dibentuk
pada lingkaran pintu atas panggul dengan bagian atas simfisis dan promontorium.
- Bidang Hodge II: bidang ini sejajar
dengan Hodge I terletak setinggi bagian bawah simfisis.
- Bidang Hodge III: bidang ini sejajar
dengan bidang-bidang Hodge I dan II terletak setinggi spina iskhiadika kanan
dan kiri.
- dBidang Hodge IV: bidang ini sejajar
dengan bidang-bidang Hodge I, II dan III, terletak setinggi os koksigis.
Oleh caldwell dan moloi dijelaskan bahwa jenis-jenis pokok
panggul seperti yang telah dijelaskan diatas yang lebih sering ditemukan ialah
pangul-panggul dengan ciri-ciri jenis yang satu di bagian belakang dan
ciri-ciri jenis yang lain dibagian depan. Berhubung dengan pengaruh
faktor-faktor ras dari sosial ekonomi, frekuwensi dan ukuran-ukuran jenis-jenis
panggul berbeda-beda diantara berbagai bangsa. Dengan demikian standar panggul
normal pada seseorang wanita eropa berlainan dengan standar deangan wanita asia
tenggara.
Pada panggul dengan ukuran normal, apapun jenis pokoknya,
kelahiran pervaginam janin yang berat badan yang normal tidak akan mengalami
kesukaran. Akan tetapi pengaruh gizinya, lingkungan atau yang lain,
ukuran-ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil dari standar normal, sehingga
bisa menjadi kesulitan dalam persalinan pervaginam. Terutama kelainan pada
panggul android dapat menimbulkan distosia yang sulit diatasi. Disamping-
panggul-panggul sempit karena ukuran-ukuran pada 4 jenis pokok tersebut kurang
dari normal, terdapat pula panggul-panggul sempit yang lain, yang umumnya juga
disertai perubahan dalam bentuknya. Menurut klasivikasi yang dianjurkan oleh
Munro Kerr yang diubah sedikit, panggul-panggul yang terakhir ini dapat
digolongkan sebagai berikut:
- Perubahan bentuk karena kelainan
pertumbuhan intra uterin:
2. Perubahan bentuk karena penyakit
pada tulang-tulang panggul dan atau sendi panggul:
- Atrovi, Karies, Nekrosis;
- Penyakit pada sendi sacro iliaca dan sendi sacro cocsigea
3 4. Perubahan bentuk karena tulang
belakang:
4 5. Perubahan bentuk karena penyakit
kakai:
Atrosi atau kelumpuhan satu kaki
Panggul naegele hanya mempunyai sebuah sayap pada sacrum,
sehingga panggul tumbuh sebagai panggul miring. Pada panggul robert kedua sayap
scrum tidak ada sehingga panggul sempit dalam ukuran melintang. Pada split
palvis penyatuan tulang-tulang panggul pada simpisis tidak terjadi sehingga
panggul terbuka didepan.
Pada panggul asmilasi sacrum terdiri
atas 6 os. Vertebra (asmilasi tinggi) atau 4 os. Vertebra (asmilasi rendah).
Panggul asimilasi tinggi dapat menimbulkan kesukaran dalam turunnya kepala
janin kerongga panggul. Dahulu panggu rakitis bayak terdapat pada orang-orang
miskin di dunia barat karena pada masa kanak-kanak menderita rakitis sebagai
akibat kekurangan vitamin D dan serta kalsium dalam makanan dan kurang mendapat
sinar matahari. Jika anak mulai duduk, tekanan pada badan pada panggul dengan
tulang-tulang dan sendi-sendi yang lembek karena rakitis dapat menyebabkan
sacrum dengan promotoriumnya bergerak kedepan dan dengan bagian bawahnya
kebelakang; dalam proses ini sacrum mendatar. Ciri pokok pada panggul rakitis
ialah mengecilnya diameter atero posterior pada pintu atas panggul. Dewasa ini
pnggul rakitis dengan kesempitan yang ekstrim tidak ditemikan lagi, akan tetapi
panggul picak yang ringan karena gangguan gizi masih terdapat. Demikian pula
osteomalasia sewatu penyakit karena gangguan gizi yang hebat dan karena
kekirangan sinar matahari, yang menyebabkan perubahan dalam bentuk-bentuk
tulang dalam panggul sehingga rongganya menjadi sempit, ini jarang ditemukan.
Tumor tulang panggul yang dapat
menyebabkan kesempitan jalan lahir jarang sekali. Demikian pula halnya dengan
fraktur tulang panggul yang disebabaka timbulnya kallus, atau karena kurang
sempurna sendinya yang dapat mengubah bentuk panggulnya.
Pada kifosis kelainan tulang
belakang bagian bawah, sacrum bagian atas ditekan kebelakang, sedang sacrum
bagian bawah memutar kedepan. Dengan demikian terdapat panggul corong(tunel
pelvis) dengan pintu atas panggul yang luas dan dengan bidang-bidang lain
menyepit.
Pada skoliosis kelainan tulang
belakang bagian bawah, bentuk panggul dipengaruhi oleh pada perubahan pada
tulang-tulang diatas dan panggul menjadi miring. Kelainan atau penyakit pada
satu kaki yang diderita sejak lahir atau dalam masa kanak-kanak menyebabkan
kaki tersebut tidak dapat digunakan dengan sempurna sehingga berat badan harus
dipikul oleh kaki yang sehat. Akibatnya panggul bertumbuh miring(pada post poliomyelitis
masa kanak-kanak).
1 Diagnosis
panggul sempit dan disproporsi pelvik
Pemeriksaan umum kadang-kadang sudah
membawa pikiran kearah kemungkinan kesempitan panggul. Sebagai mana adanya
tubercullosis pada columna verterbra atau pada panggul, luksasio koksa
kongenitalis dan polio myelitis dalam anamsis memberi petunjuk penting,
demikian pula ditemukannya kifosis, antilosis pada articulasio coxae disebelah
kanan atau kiri dan lain-lain pada pemeriksaan fisik umum memberikan
isaarat-isarat tertentu. Pada wanita yang lebih pendek daripada ukuran normal
baginya, kemungkinan panggul kecil perlu diperhatikan pula. Akan tetapi apa
yang dikemukankan diatas tidak dapat diartikan bahwa seorang wanita dengan
bentuk badan normal tidak dapat memiliki panggul dengan ukuran-ukuran yang
kurang dari normal, ditinjau dari satu atau beberapa segi bidang panggul.
Anamnesis tentang persalinan-persalinan terdahulu dapat memberi petunjuk
tentang keadaan panggul.
